Formularz nr 1 
do instrukcji składania wniosków 
o dopuszczenie do udziału w postępowaniu

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Województwo
Zachodniopomorskie - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W odpowiedzi na ogłoszenie o rozpoczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie negocjacji z ogłoszeniem na “ Świadczenie usług kolejowych regionalnych przewozów pasażerskich w ramach umowy ramowej zawieranej na okres 3 lat”
 My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
1.	Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu na zadanie/a Nr..............................
2.	Załącznikami do niniejszego wniosku są:
1)	Aktualny odpisu z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku,
2)	Aktualne informacje z Krajowego Rejestru Karnego albo równoważne zaświadczenie właściwego organu sądowego określonym w art. 24 ust. 1 pkt od 4 do 8 ustawy, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku,
3)	Aktualne informacje z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku,
4)	Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego oraz właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające odpowiednio, że Wykonawca nie zalega z opłacaniem podatków, opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne, lub zaświadczenie, że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności, lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. Powyższe zaświadczenia muszą być wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania wniosku,
5)	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (formularz nr 2),
6)	Licencja na wykonywanie przewozów kolejowych osób na terenie Rzeczypospolitej Polskiej wydana przez Prezesa Urzędu Transportu Kolejowego na podstawie art. 48 ust.5 Ustawy z dn.28 marca 2003r o transporcie kolejowym;
7)	Na potwierdzenie spełniania warunku dotyczącego zdolności technicznej wykonawcy do wniosku kwalifikacyjnego należy dołączyć oświadczenie o potencjale technicznym wykonawcy tj. informacja o taborze, którym dysponuje wykonawca i zapleczach technicznych ( Załącznik nr 3).
3.	W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia oświadczenia 
i dokumenty wymienione w punkcie 2, podpunkty 1) do 6) winy być przedłożone przez każdego Wykonawcę, a dokumenty wymienione w punkcie 2 podpunkt 7) winny być złożone wspólnie przez pełnomocnika wykonawców w imieniu wszystkich, składających ofertę wspólną.
4.	Pozostałe dokumenty załączane do wniosku:
1)	…………………………………………………………………..,
2)	…………………………………………………………………..,
3)	…………………………………………………………………..,
4)	…………………………………………………………………..,
5)	…………………………………………………………………..,

………………………………………………… dnia ……………………….. 2006 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)