Formularz nr 3 do SIWZ 

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin 

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Lp. 	Nazwa Zamawiającego 	Opis przedmiotu zamówienia (dostawy)	Data wykonania dostawy 	Wartość dostawy 	

					

Wykonawca wypełni tabelę uwzględniając wymagania określone przez Zamawiającego (rozdział VI SIWZ) w odniesieniu do zadania / zadań, których dotyczy składana oferta. 
Uwaga:
Do każdej wymienionej powyżej dostawy muszą być dołączone dokumenty potwierdzające, że dostawy te zostały wykonane należycie.

………………………………………………… dnia ………………….. 2006 roku.

________________________________
(podpis Wykonawcy)