Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Województwo Zachodniopomorskie
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

W odpowiedzi na ogłoszenie o rozpoczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie dialogu konkurencyjnego na wykonanie „Lokalnego Systemu Informatycznego dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego”.
My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
1.	Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu.
2.	Załącznikami do niniejszego wniosku są:
1)	Aktualny odpisu z właściwego rejestru albo aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub zgłoszenia do ewidencji działalności gospodarczej, wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosku,
2)	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (formularz nr 1),
3)	Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) usług podobnych do przedmiotu niniejszego postępowania wraz z dokumentami potwierdzającymi należytą realizację zleconych prac (formularz nr 2),
3.	Pozostałe dokumenty załączane do wniosku:
1)	…………………………………………………………………..,
2)	…………………………………………………………………..,
3)	…………………………………………………………………..,

……………………… dnia ……………………….. 2007 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)