Formularz nr 4 do SIWZ

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

WYKAZ PRAC PODOBNYCH*

My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała w ciągu ostatnich 3 lat (lub krótszym) następujące prace odpowiadające swoim rodzajem usługom stanowiącym przedmiot zamówienia:
 
Nazwa i adres Zamawiającego	Wartość
	Nazwa przedmiotu zamówienia	Data wykonania	
1	2	3	4	

				

				

Uwaga: Do każdej wykonanej pracy winny być dołączone dokumenty potwierdzające, że wymienione w informacji prace zostały wykonane należycie.
* Pod pojęciem pracy podobnej Zamawiający rozumie wykonanie studiów wykonalności i wniosków o dofinansowanie w zakresie transportu publicznego współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej.

………………………………………………… dnia ………………….. 2008 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)