Formularz nr 3 do SIWZ

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

INFORMACJA  O OSOBACH WCHODZĄCYCH W SKŁAD ZESPOŁU
My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

 (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma dysponuje następującym Zespołem Ekspertów:

Funkcja	Imię i Nazwisko 	

Uprawnienia/Wykształcenie	Doświadczenie zawodowe (Opis doświadczenia zawodowego musi jednoznacznie potwierdzać spełnianie warunku opisanego w pkt 6.4 SIWZ)	
1	2	3	4	

Projektant drogowy - 1 osoba 
				
Projektant mostowy - 1 osoba 				
Ekspert ds. modelowania ruchu - 1 osoba				
Ekspert ds. ekonomicznych – 1 osoba				
Ekspert ds. przeprowadzania konsultacji społecznych – 1 osoba				
Specjalista ds. ocen oddziaływania na środowisko				

……………........ dnia     ..................... 2008 roku

_____________________________
(podpis Wykonawcy)