Formularz nr 4 do SIWZ

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie - Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

DOŚWIADCZENIE 

My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
 (nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma zrealizowała w ciągu ostatnich 3 lat (lub krótszym) następujące usługi zgodne z wymaganiami SIWZ:
 
Nazwa i adres Zamawiającego	Wartość
	Nazwa przedmiotu zamówienia	Data wykonania (Dzień, miesiąc, rok rozpoczęcia i zakończenia)	
1	2	3	4	

				

				

Uwaga: Do każdej wykonanej usługi winny być dołączone dokumenty potwierdzające, że wymienione w informacji usługi zostały wykonane należycie.

………………………………………………… dnia ………………….. 2008 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)