Załącznik
WZÓR
INFORMACJA O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST1)
	1.	Nazwa miejsca/urządzenia/instalacji, adres2):
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
	2.	Wykorzystujący wyroby zawierające azbest - imię i nazwisko lub nazwa i adres:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
	3.	Rodzaj zabudowy3): ..............................................................................................................
	4.	Numer działki ewidencyjnej4): .............................................................................................
	5.	Numer obrębu ewidencyjnego4): ..........................................................................................
	6.	Nazwa, rodzaj wyrobu5): ......................................................................................................
................................................................................................................................................
	7.	Ilość posiadanych wyrobów6): ..............................................................................................
	8.	Stopień pilności7): .................................................................................................................
	9.	Zaznaczenie miejsca występowania wyrobów8):
a)	nazwa i numer dokumentu: ...............................................................................................
b)	data ostatniej aktualizacji: .................................................................................................
	10.	Przewidywany termin usunięcia wyrobów: ..........................................................................
	11.	Ilość usuniętych wyrobów zawierających azbest przekazanych do unieszkodliwienia6):
................................................................................................................................................
	.....................................
	(podpis)
data .......................................
______
1)	Za wyrób zawierający azbest uznaje się każdy wyrób zawierający wagowo 0,1 % lub więcej azbestu.
2)	Adres faktycznego miejsca występowania azbestu należy uzupełnić w następującym formacie: województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, numer nieruchomości.
3)	Należy podać rodzaj zabudowy: budynek mieszkalny, budynek gospodarczy, budynek przemysłowy, budynek mieszkalno-gospodarczy, inny.
4)	Należy podać numer działki ewidencyjnej i numer obrębu ewidencyjnego faktycznego miejsca występowania azbestu.
5)	Przy określaniu rodzaju wyrobu zawierającego azbest należy stosować następującą klasyfikację:
-	płyty azbestowo-cementowe płaskie stosowane w budownictwie,
-	płyty faliste azbestowo-cementowe stosowane w budownictwie,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe,
-	rury i złącza azbestowo-cementowe pozostawione w ziemi,
-	izolacje natryskowe środkami zawierającymi w swoim składzie azbest,
-	wyroby cierne azbestowo-kauczukowe,
-	przędza specjalna, w tym włókna azbestowe obrobione,
-	szczeliwa azbestowe,
-	taśmy tkane i plecione, sznury i sznurki,
-	wyroby azbestowo-kauczukowe, z wyjątkiem wyrobów ciernych,
-	papier, tektura,
-	drogi zabezpieczone (drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, po trwałym zabezpieczeniu przed emisją włókien azbestu),
-	drogi utwardzone odpadami zawierającymi azbest przed wejściem w życie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 r. o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest, ale niezabezpieczone trwale przed emisją włókien azbestu,
-	inne wyroby zawierające azbest, oddzielnie niewymienione, w tym papier i tektura; podać jakie.
6)	Ilość wyrobów zawierających azbest należy podać w jednostkach właściwych dla danego wyrobu (kg, m2, m3, m.b., km).
7)	Według "Oceny stanu i możliwości bezpiecznego użytkowania wyrobów zawierających azbest" określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2004 r. w sprawie sposobów i warunków bezpiecznego użytkowania i usuwania wyrobów zawierających azbest (Dz. U. Nr 71, poz. 649 oraz z 2010 r. Nr 162, poz. 1089).
8)	Nie dotyczy osób fizycznych niebędących przedsiębiorcami. Należy podać nazwę i numer dokumentu oraz datę jego ostatniej aktualizacji, w którym zostały oznaczone miejsca występowania wyrobów zawierających azbest, w szczególności planu sytuacyjnego terenu instalacji lub urządzenia zawierającego azbest, dokumentacji technicznej.