Pełna nazwa Wykonawcy:                               
..........................................................................
Adres siedziby Wykonawcy:
..........................................................................
..........................................................................
NIP:	………….............................................
REGON:	.................................................
Nr rachunku bankowego:	........................
.........................................................................
Nr telefonu:	................................................
Nr faksu:	................................................
e-mail:	............................................................
Dane teleadresowe osoby upoważnionej 
do kontaktowania się z Zamawiającym:
........................................................................
Województwo Zachodniopomorskie
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
W odpowiedzi na ogłoszenie o rozpoczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie dialogu konkurencyjnego na zlecenie „przygotowania i przeprowadzenie promocji województwa zachodniopomorskiego poprzez sporty indywidualne”:
My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………...................
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………...................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
1.	Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu.
2.	Załącznikami do niniejszego wniosku są:
1)	aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy;
2)	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (formularz nr 1).
3)	Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (formularz nr 2).
4)	Wykaz wykonanych usług (formularz nr 3).
3.	Pozostałe dokumenty załączane do wniosku:
1)	………………………………………………………………….. ,
2)	………………………………………………………………….. ,

……………………… dnia ………………………………. roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)