Pełna nazwa Wykonawcy:                               
..........................................................................
Adres siedziby Wykonawcy:
..........................................................................
..........................................................................
NIP:	………….............................................
REGON:	.................................................
Nr rachunku bankowego:	........................
.........................................................................
Nr telefonu:	................................................
Nr faksu:	................................................
e-mail:	............................................................
Dane teleadresowe osoby upoważnionej 
do kontaktowania się z Zamawiającym:
........................................................................
Województwo Zachodniopomorskie
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
W odpowiedzi na ogłoszenie o rozpoczęciu postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie dialogu konkurencyjnego na wykonanie 3 badań ewaluacyjnych (3 zadań):
Zadanie 1: Ocena zdolności beneficjentów do realizacji projektów wpisanych na Indykatywną Listę Projektów Indywidualnych dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego na lata 2007 – 2013 (tak zwana lista IPI),
Zadanie 2: Ocena efektywności i skuteczności wdrażania Pomocy Technicznej w ramach RPO WZ na lata 2007- 2013 i poziomu kosztów administracyjnych zarządzania i wdrażania RPO WZ 2007-2013,
Zadanie 3: Ocena zdolności monitoringu i ewaluacji we wdrażaniu RPO WZ na lata 2007-2013 oraz systemu wdrażania rekomendacji wykonanych badań ewaluacyjnych.
My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………...................
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...................
…………………………………………………………………………………………………...................
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
1.	Składamy wniosek o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym postępowaniu na 
	zadanie 	nr ……………………………………………………………………
2.	Załącznikami do niniejszego wniosku są:
1)	aktualny odpis z właściwego rejestru, jeżeli odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawionego nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia albo składania ofert, a w stosunku do osób fizycznych oświadczenia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy;
2)	Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu (formularz nr 1).
3)	Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia z postępowania (formularz nr 2).
4)	Wykaz wykonanych usług do zadania nr 1 (formularz nr 3).
5)	Wykaz wykonanych usług do zadania nr 2 (formularz nr 4).
6)	Wykaz wykonanych usług do zadania nr 3 (formularz nr 5).
7)	Wykaz osób przewidzianych do realizacji zamówienia formularze nr 3/A, 3/B, 3/C, 3/D.
8)	Wykaz osób przewidzianych do realizacji zamówienia formularze nr 4/A, 4/B, 4/C, 4/D.
9)	Wykaz osób przewidzianych do realizacji zamówienia formularze nr 5/A, 5/B, 5/C, 5/D.
3.	Pozostałe dokumenty załączane do wniosku:
1)	………………………………………………………………….. ,
2)	………………………………………………………………….. ,

……………………… dnia ……………………………2010. roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)