Formularz nr 5 
do wniosku o dopuszczenie
 do udziału w postępowaniu

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

Pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
Województwo Zachodniopomorskie
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego 
ul. Korsarzy 34
Szczecin

DOŚWIADCZENIE – ZADANIE NR 3
My niżej podpisani
…………………………………………………………………………………………………...
działając w imieniu i na rzecz
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców); w przypadku składania oferty wspólnej podać nazwy (firmy) i dokładne adresy wszystkich wykonawców składających wspólną ofertę
oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma realizuje/zrealizowała w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie – wykonała należycie co najmniej 3 usługi o wartości nie mniejszej niż 30 000 zł brutto każda (a w przypadku, jeżeli wartość usługi została w umowie wyrażona w walucie obcej – wyrażona w złotych równowartość kwoty co najmniej 30 000 złotych brutto wg średniego kursu NBP z dnia zawarcia umowy o świadczenie usług), których przedmiotem było przeprowadzenie ewaluacji programu(ów) finansowanych ze środków Unii Europejskiej, przy czym przynajmniej jedno badanie dotyczyło systemu realizacji programu, w tym oceny/audytu procedur, następujące usługi podobne do przedmiotu zamówienia:

Lp.	Nazwa i adres Zamawiającego
 ( odbiorcy usług)
	Wartość 	Nazwa przedmiotu zamówienia	Data wykonania
(dzień, miesiąc, rok rozpoczęcia i zakończenia usługi)	
1	2	3	4	5	
1					
2					
3					

Uwaga: Do każdej usługi winny być dołączone dokumenty potwierdzające jej należytą realizację.

…………………… dnia ………………….. 2010 roku

________________________________
(podpis Wykonawcy)